Tezy
Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy w stanie nagłym zgodnie z art. 19 ust. 5 w związku z art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz.U. nr 210 poz. 2135 ze zm./ jest wyłącznie świadczeniodawca.
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Jacek Chlebny (spr.), Sędziowie NSA Stanisław Biernat, Małgorzata Korycińska, Protokolant Tomasz Filipowicz, po rozpoznaniu w dniu 30 marca 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 września 2005 r. sygn. akt VI SA/Wa 828/05 w sprawie ze skargi M. Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 stycznia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów badań diagnostycznych uchyla zaskarżony wyrok i oddala skargę
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 27 września 2005r., sygn. akt VI SA/Wa 828/05 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 stycznia 2005 r., nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów badań oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze z dnia 17 grudnia 2004 r. oraz orzekł, że zaskarżone decyzje nie podlegają wykonaniu.
Sąd I instancji ustalił, iż po rozpatrzeniu wniosku K. Ż., występującej w imieniu męża M. Ż., decyzją z dnia 17 grudnia 2004 r., nr [...], wydaną na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), dalej : ustawa zdrowotna, Dyrektor Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze odmówił refundacji kosztów wykonanego M. Ż. badania rezonansu magnetycznego głowy w kwocie 550 zł. Organ dowodził, iż przedmiotowe badania zostało wykonane prywatnie, bez skierowania specjalisty ubezpieczenia zdrowotnego, które uzasadniałoby sfinansowanie badania ze środków publicznych, zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 32 powołanej ustawy.
K. Ż. złożyła odwołanie od powyższej decyzji podnosząc, iż wykonany rezonans magnetyczny okazał się badaniem niezbędnym i potwierdził stan zagrożenia życia męża. Strona wskazała, że konieczność wykonanie badania z wykorzystaniem środków prywatnych spowodowana została brakiem zlecenia jego wykonania przez prowadzącego lekarza rodzinnego.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 25 stycznia 2005 r., nr [...], utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze. W jej uzasadnieniu stwierdził, że nie znajduje podstaw do zmiany decyzji organu I instancji, albowiem w sprawie brak jest podstaw prawnych do refundacji kosztów wykonanego badania, zgodnie z art. 32 powołanej powyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
W skardze na powyższą decyzję strona wniosła o jej uchylenie oraz zasądzenie zwrotu poniesionych kosztów badania rezonansu magnetycznego, który to wniosek uzasadniła trudną sytuacją materialną. Poinformowała, że przeprowadzone odpłatnie badanie przyczyniło się do zakwalifikowania zainteresowanego do operacji usunięcia oponiaka sklepistości prawej okolicy czołowej oraz wykazało organiczne uszkodzenie mózgu. Podkreśliła, że lekarz pierwszego kontaktu zaniechał zlecenie przedmiotowego badania, pomimo że skarżący miał do niego prawo na podstawie art. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a wynik badania jednoznacznie wskazał, że było one zasadne.
Wyrokiem z dnia 27 września 2005 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie instancji uchylił decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy refundacji kosztów wykonanego prywatnie przez ubezpieczonego M. Ż. badania rezonansem magnetycznym. Sąd dowodził, iż Fundusz miał możliwość uznania, iż przedmiotowe badanie zostało wykonane w stanie nagłym, w związku z czym, pomimo braku wymaganego skierowania, istniała możliwość refundacji kosztów świadczenia. Sąd uznał, że organy administracyjne w sposób niewłaściwy zinterpretowały przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a w szczególności art. 32 w związku z art. 60 tej ustawy, a także naruszyły przepisy postępowania (art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 Kpa) w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.
W złożonej od powyższego wyroku do Naczelnego Sądu Administracyjnego skardze kasacyjnej Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł o uchylenie w całości wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie oraz oddalenie skargi M. Ż., ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. W podstawach skargi kasacyjnej strona skarżąca podniosła następujące zarzuty:
1) naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 5 pkt 42, art. 15, art. 32, art. 57 ust. 1 i art. 60 oraz art. 5 pkt 33 i art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207 ze zm.) - polegające na niezasadnym przyjęciu, iż organy Funduszu mogły ocenić i przyjąć stan ubezpieczonego w chwili wykonania badania jako stan nagły oraz że Fundusz może refundować świadczenia udzielane w stanach nagłych bezpośrednio ubezpieczonym;
2) naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej jako: p.p.s.a.), poprzez ocenę przez Wojewódzki Sąd Administracyjny, iż stan badanego można zakwalifikować jako stan nagły, pomimo tego, że w dokumentacji lekarskiej badania rezonansem magnetycznym brak jest opinii lekarskiej wskazującej, iż stan badanego był stanem nagłym, a w konsekwencji błędną ocenę, że decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia wydane zostały z naruszeniem prawa.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną strona przeciwna wniosła o utrzymanie w mocy zaskarżonego wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i oddalenie skargi kasacyjnej jako bezzasadnej.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie.
Autor skargi kasacyjnej w jej podstawach przytoczył zarówno zarzuty naruszenia prawa materialnego, jak i zarzut naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a., w związku z dokonaną przez Sąd oceną, że stan badanego można było zakwalifikować jako stan nagły, co skutkowało następnie uznaniem, że decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia wydane zostały z naruszeniem prawa.
Na wstępie należy zauważyć, że podniesiony zarzut naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a. nie może być uznany za usprawiedliwioną podstawę wniesionego środka odwoławczego. W ramach podstawy kasacyjnej z art. 174 pkt 2 p.p.s.a. strona skarżąca powinna przywołać przepisy procedury naruszone przez Sąd I instancji, a także wskazać wpływ naruszeń na orzeczenie przez ten Sąd wydane. Podstawą skargi kasacyjnej wymienioną w art. 174 pkt 2 p.p.s.a. mogą być jedynie przepisy regulujące proces dochodzenia do rozstrzygnięcia, a nie przepisy określające samo rozstrzygnięcie. Niewskazanie w skardze kasacyjnej żadnego z tych przepisów uniemożliwia Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu zbadanie, czy przy wydawaniu zaskarżonego wyroku naruszono przepisy postępowania przed sądami administracyjnymi (zob. wyrok NSA z dnia 19 maja 2004 r., FSK 80/04 - ONSAiWSA 2004 Nr 1, poz. 12 oraz wyrok z dnia 6 stycznia 2005 r., FSK 914/04). Naczelny Sąd Administracyjny nie może dokonać oceny postawionego zarzutu naruszenia art. 145 § 1 pkt 1
p.p.s.a. w sytuacji, kiedy strona skarżąca nie wskazała przepisów procesowych, których naruszenie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny doprowadziło do konkluzji innej, niż wynikająca ze wskazanego przepisu.
Należało zatem uznać, że stan faktyczny ustalony w sprawie przez Sąd I instancji nie został skutecznie podważony, a w szczególności, że pozostaje w mocy ustalenie, iż stan ubezpieczonego w chwili przeprowadzenia badania rezonansem magnetycznym był stanem nagłym, uzasadniającym prawo do refundacji wykonanego prywatnie, bez wymaganego skierowania, badania.
W tych warunkach Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną w ramach zarzutów dotyczących naruszenia prawa materialnego.
Zgodnie z art. 188 p.p.s.a. jeżeli nie ma naruszeń przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a zachodzi jedynie naruszenie prawa materialnego, Naczelny Sąd Administracyjny może uchylić zaskarżone orzeczenie i rozpoznać skargę. W tym przypadku Sąd orzeka na podstawie stanu faktycznego przyjętego w zaskarżonym wyroku.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy zdrowotnej świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczania. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy zdrowotnej).
Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznaniowości. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą o Dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 159.
Zgodnie z art. 32 ustawy zdrowotnej, każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.
Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. przewiduje jednakże pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których - jak w rozpatrywanej sprawie - badanie jest wykonywane w stanach nagłych. W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy zdrowotnej) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy zdrowotnej, udzielane są bez wymaganego art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz w oparciu o zawartą ze świadczeniodawcą umowę, albo - w przypadku, kiedy takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy). W obu ww. przypadkach wyłączona jest jednakże bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest wyłącznie świadczeniodawca i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z
Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W takim przypadku warunkiem uzyskania wynagrodzenia za wykonane badanie jest złożenie wniosku do właściwego organu Funduszu wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych (art. 19 ust. 5 ustawy zdrowotnej).
Z powyższych względów należało podzielić stanowisko wnoszącego skargę kasacyjną organu, że ustawa zdrowotna nie zna instytucji refundacji badania wykonanego w stanie nagłym bezpośrednio ubezpieczonemu. Świadczeniobiorca, któremu wykonano badanie w stanie nagłym nie powinien płacić za przeprowadzone badanie. Naczelny Sąd Administracyjny za uzasadniony uznał zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia przez Sąd I instancji art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy zdrowotnej z dnia 27 sierpnia 2004 r., który stanowi, iż Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - ww. organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
Naczelny Sąd Administracyjny uznał za nieuzasadnione stanowisko Sądu I instancji, że do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń zalicza się sprawy związane z refundacją kosztów wykonywanych badań. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego) kosztów leczenia. Artykuł 109 powołanej ustawy może jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń i nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)", wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego.
Skarżący domagał się zwrotu poniesionych kosztów badania. W rozpoznawanej sprawie niesporne jest, iż skarżący objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym. Przedmiotem sprawy nie jest także ustalenie prawa do świadczeń. Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonym w ustawie. Nie ulega wątpliwości, że ubezpieczony miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu badań diagnostycznych (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy), zaś organy w toku postępowania nie kwestionowały możliwości wykonania ubezpieczonemu badania na zasadach określonych w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (wyrok NSA z dnia 12 października 1987 r. sygn. akt IV SA 334/87, wyrok NSA z dnia 10 listopada 1998 r., III SA 944/97) podkreślano, iż nie znajduje uzasadnienia w przepisach Kpa wydanie decyzji o umorzeniu postępowania kończącej formalnie postępowanie w sprawie, w której strona jest zainteresowana
uzyskaniem decyzji merytorycznej. Umorzenie postępowania jest "innym sposobem" zakończenia postępowania, czysto formalnym, i nie rozstrzyga sprawy co do istoty. A contrario - skoro w realiach rozpoznawanej sprawy świadczeniobiorca domagał się zwrotu poniesionych kosztów badań i organy merytorycznie odniosły się do treści tego żądania, choć powinny rozważyć, czy postępowanie powinno zostać zakończone formalnie przez umorzenie postępowania, to de facto rozstrzygnięcie takie było rozstrzygnięciem "dalej idącym" od formalnego zakończenia sprawy. W tym stanie rzeczy Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę skierowaną do Sądu I instancji. Zarówno bowiem ewentualne umorzenie postępowania w sprawie refundacji kosztów badań, jak i odmowa zwrotu tych kosztów - de facto - skutkują brakiem możliwości refundacji wykonanego prywatnie przez świadczeniobiorcę badania. Skoro żądanie wnioskodawcy w żaden sposób nie może być uwzględnione, Sąd nie dopatrzył się potrzeby kontynuowania postępowania w przedmiotowej sprawie
przez organy.
Za niezasadne należało uznać pozostałe zarzuty skargi kasacyjnej podniesione w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej z art. 174 pkt 1 p.p.s.a., strona nie wykazała bowiem na czym mogłaby polegać dokonana przez Sąd I instancji ich błędna wykładnia bądź niewłaściwe zastosowanie w sprawie. Skarga kasacyjna musi zawierać przytoczenie podstaw kasacyjnych i ich uzasadnienie, przy czym oba te elementy konstrukcyjne skargi kasacyjnej muszą ze sobą korespondować.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 188 p.p.s.a., należało orzec jak w sentencji.