Wyrok z dnia 10 października 2000 r., V CKN 97/00

W razie ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą - według ogólnych
warunków międzynarodowego ubezpieczenia kosztów leczenia
zatwierdzonych uchwałą nr UZ 15/94 Zarządu Powszechnego Zakładu
Ubezpieczeń S.A. podjętą w dniu 3 marca 1994 r. - odpowiedzialność
ubezpieczyciela obejmuje także koszty poniesione przez ubezpieczonego po
zakończeniu określonego umową okresu ubezpieczenia, jeżeli wynikają one z
leczenia następstw nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku,
powstałych w okresie ubezpieczenia.

Przewodniczący: Sędzia SN Gerard Bieniek
Sędziowie SN: Stanisław Dąbrowski (sprawozdawca), Bronisław Czech

Sąd Najwyższy po rozpoznaniu w dniu 10 października 2000 r. na rozprawie
sprawy z powództwa Janusza B. przeciwko Powszechnemu Zakładowi
Ubezpieczeń S.A., Inspektorat w W. o zapłatę, na skutek kasacji powoda od wyroku
Sądu Wojewódzkiego w Bielsku-Białej z dnia 17 kwietnia 1998 r.,
uchylił zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Rejonowego w Wadowicach z dnia
15 października 1997 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania temu
Sądowi, pozostawiając mu rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Rejonowy w Wadowicach wyrokiem z dnia 15 października 1997 r. oddalił
powództwo Janusza B. przeciwko Powszechnemu Zakładowi Ubezpieczeń,
Inspektorat w W. o zasądzenie kwoty 9460 zł z odsetkami.
Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny. Strony zawarły umowę
ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą na okres od dnia 25 do dnia 31 maja
1996 r., w związku z wycieczką powoda do Hiszpanii. Ostatniego dnia
ubezpieczenia, tj. dnia 31 maja 1996 r. powód doznał nagłego krwotoku z przewodu
pokarmowego. Został przewieziony do szpitala w Calella, gdzie przeprowadzono
badania diagnostyczne i przetoczenie krwi. Następnego dnia został przewieziony do
Barcelony celem konsultacji i przeprowadzenia kolejnych badań, po czym z
powrotem przewieziono go do szpitala w Calella, gdzie przebywał do dnia 5
czerwca 1996 r.
Za pobyt w szpitalu powód otrzymał zbiorczy rachunek kosztów leczenia na
kwotę 256 375 peset i wykupił lekarstwa za 6 595 peset. Poniósł koszty rozmów
telefonicznych w związku z załatwianiem pomocy w kwocie 25 000 peset, pobytu w
hotelu po wyjściu ze szpitala w kwocie 225 marek niemieckich, przewozu taksówką
na lotnisko w kwocie 8 500 peset i transportu lotniczego w kwocie 118 000 peset,
co łącznie odpowiada kwocie 9 460 złotych. Biuro Ubezpieczeń Centralnych PZU
S.A. w W. powiadomiło powoda, że w drodze wyjątku przyznano mu tytułem
refundacji poniesionych kosztów opieki medycznej kwotę 462,15 złotych.
Oddalając powództwo, Sąd Rejonowy miał na względzie brzmienie § 3 i § 11
ogólnych warunków międzynarodowego ubezpieczenia kosztów leczenia
zatwierdzonych uchwałą nr UZ 15/94 Zarządu Powszechnego Zakładu
Ubezpieczeń S.A., podjętą w dniu 3 marca 1994 r.
Przepis § 3 ogólnych warunków przewiduje, że przedmiotem ubezpieczenia są
niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty leczenia ubezpieczonego, który
przebywając za granicą musiał poddać się leczeniu w związku z nagłym
zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem. Za koszty leczenia uważa się
powstałe za granicą w okresie ważności ubezpieczenia koszty pobytu w szpitalu,
wizyt lekarskich, badań, leczenia, zabiegów ambulatoryjnych i operacji, zakupu
niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza.
Ochroną ubezpieczeniową objęte są również powstałe w okresie ubezpieczenia
koszty transportu chorego karetką pogotowia z miejsca wypadku lub nagłego
zachorowania do szpitala lub ambulatorium. W myśl § 1, odpowiedzialność PZU
kończy się wraz z powrotem ubezpieczonego do kraju, nie później jednak niż o
godzinie 24.00 ostatniego dnia okresu oznaczonego w dokumentach jako końcowy
okres ubezpieczenia.
Na podstawie przytoczonych przepisów ogólnych warunków ubezpieczenia
Sąd Rejonowy uznał, że umowa stron wygasła dnia 31 maja 1996 r. o godz. 24.00,
a więc w dniu przyjęcia powoda do szpitala, i pozwany nie ponosi
odpowiedzialności od chwili wygaśnięcia umowy za poniesione przez powoda
koszty leczenia. Sąd Rejonowy stwierdził, że przed upływem okresu ubezpieczenia
nikt w imieniu powoda nie przedłużył umowy na następny okres, pomimo iż żona
powoda miała kontakt z placówkami ubezpieczyciela w M. i w O.
Wobec uznania, że odpowiedzialność pozwanego wygasła dnia 31 maja
1996 r., Sąd Rejonowy uznał za stosowne w ogóle nie rozpoznawać zgłoszonego
przez pozwanego zarzutu, że stan chorobowy, jaki wystąpił u powoda za granicą,
nie stanowił nagłego zachorowania, lecz był konsekwencją schorzenia istniejącego
przed zawarciem umowy ubezpieczenia, co na mocy § 8 ogólnych warunków
ubezpieczenia wyłącza odpowiedzialność pozwanego.
Sąd Wojewódzki w Bielsku Białej wyrokiem z dnia 17 kwietnia 1998 r. oddalił
apelację powoda od wyroku Sądu Rejonowego. Sąd Wojewódzki w całości podzielił
ustalenia faktyczne i argumentację prawną Sądu Rejonowego.
Wyrok Sądu Wojewódzkiego powód zaskarżył kasacją opartą na obu
podstawach z art. 3931 k.p.c. Zarzucił naruszenie prawa materialnego przez błędną
wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, mianowicie art. 805 w związku z art. 65,
807, 471 w związku z art. 354 k.c. i art. 5 k.c., oraz naruszenie przepisów
postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy - art. 316 § 1, art. 233, 224 §
1, art. 328 § 2, art. 378 i 382 k.p.c. W konkluzji wniósł o uchylenie zaskarżonego
wyroku oraz wyroku Sądu Rejonowego i przekazanie sprawy do ponownego
rozpoznania Sądowi pierwszej instancji, ewentualnie o ich zmianę i uwzględnienie
powództwa.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Jakkolwiek w ramach podstaw kasacyjnych wymieniono bez wystarczającego
uzasadnienia zbyt wiele przepisów prawa, które miały zostać naruszone, to jednak
nie można odmówić kasacji słuszności, jeżeli chodzi o zarzut naruszenia prawa
materialnego - art. 805 k.c. w związku z art. 65 k.c. wskutek błędnej wykładni
postanowień § 3 i § 11 ogólnych warunków międzynarodowego ubezpieczenia
kosztów leczenia.
Ogólne warunki ustalone przez zakład ubezpieczeń określają w sposób
jednolity istotne postanowienia dla wszystkich umów w zakresie danego rodzaju
ubezpieczenia i stanowią część umowy ubezpieczenia. Zatem do wykładni
postanowień ogólnych warunków mają zastosowanie reguły interpretacyjne
wyrażone w art. 65 k.c. Przepis ten stanowi, że oświadczenie woli należy tak
tłumaczyć, jak tego wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone
zostało, zasady współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje. W umowach
należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na
jej dosłownym brzmieniu. Oznacza to, że postanowienia umowy nie powinny być
interpretowane w sposób oderwany od ich natury i funkcji. W odniesieniu do umowy
ubezpieczeniowej powinna zostać uwzględniona jej funkcja ochronna.
Ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą ma na celu ochronę w czasie
krótkotrwałego tam pobytu. Z § 9 ogólnych warunków wynika, że umowy zawierane
są na okres od jednego dnia do jednego roku. Proponowana przez Sądy obu
instancji wykładnia § 3 i § 11 ogólnych warunków prowadziłaby do tego, że w
wypadku najczęściej występujących kilkudniowych lub kilkutygodniowych wyjazdów
zagranicznych, ubezpieczenie to stałoby się iluzorycznym, co doskonale ilustruje
stan faktyczny niniejszej sprawy. Powód pechowo zachorował ostatniego dnia
siedmiodniowej wycieczki, ale ponieważ jego hospitalizacja trwała sześć dni, to
zwrot kosztów leczenia mógłby uzyskać tylko wtedy, gdyby choroba wystąpiła
pierwszego lub drugiego dnia wyjazdu. Taka wykładnia jest niedopuszczalna, gdyż
niweczyłaby funkcję ubezpieczenia. Ponadto, leczenie szpitalne stanowi pewną
całość i byłoby niesłuszne dzielenie kosztów na te, które powstały jeszcze w okresie
ubezpieczenia oraz późniejsze, za które zakład ubezpieczeń nie ponosiłby
odpowiedzialności.
Sugestia Sądu Rejonowego, podzielona przez Sąd drugiej instancji, że powód
mógł przedłużyć okres ubezpieczenia, jest błędna. Abstrahując od kwestii zgody
zakładu ubezpieczeń, przedłużenie okresu ubezpieczenia po ujawnieniu choroby
musiałoby być nieważne. Zgodnie z art. 806 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia jest
bowiem nieważna, jeżeli w chwili jej zawarcia przewidziany w niej wypadek już
zaszedł.
Błąd Sądów obu instancji polega na tym, że potraktowały koszty leczenia i
związane z nimi koszty wymienione w § 3 ogólnych warunków jako wypadek
ubezpieczeniowy. Tymczasem poniesione przez ubezpieczonego koszty są
przedmiotem ubezpieczenia. Natomiast wypadkiem ubezpieczeniowym jest nagłe
zachorowanie lub nieszczęśliwy wypadek, co wyraźnie wynika z treści § 1 pkt 2
omawianych ogólnych warunków. Zamieszczone w § 3 sformułowania o kosztach
powstałych w okresie ważności ubezpieczenia oraz kosztach powstałych w okresie
ubezpieczenia należy traktować jako skrót.
Treść § 2 i § 11 ogólnych warunków pozwala przyjąć, że w razie
ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń
obejmuje także koszty poniesione przez ubezpieczonego po zakończeniu
określonego umową okresu ubezpieczenia, jeżeli wynikają one z leczenia nagłego
zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku, powstałych w okresie ubezpieczenia.
Interes zakładu ubezpieczeń dostatecznie zabezpiecza przyjęcie dwudziestu
wypadków wyłączenia odpowiedzialności, przewidzianych w § 8 ogólnych
warunków. Jednym z tych wyłączeń objęte są koszty poniesione w następstwie
schorzeń istniejących przed wykupieniem polisy oraz ich powikłań. Pozwany w
postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji podniósł, że zachodzi takie właśnie
wyłączenie jego odpowiedzialności. Zarzut pozwanego nie został rozpoznany.
Nierozpoznanie zarzutu pozwanego czyni zasadnym uchylenie nie tylko
zaskarżonego wyroku, ale także wyroku Sądu pierwszej instancji.
Z powyższych względów, na podstawie art. 39313 k.p.c., Sąd Najwyższy
orzekł, jak w sentencji wyroku.