Wyrok z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04

Przekroczenie przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej liczby
świadczeń jednego rodzaju, a wykonanie innych świadczeń w mniejszym
rozmiarze niż umówiony, nie uzasadnia odmowy zapłaty przez organizatora
opieki zdrowotnej, jeżeli łączna wartość wykonanych świadczeń nie
przekracza kwoty maksymalnej.

Sędzia SN Zbigniew Strus (przewodniczący, sprawozdawca)
Sędzia SN Kazimierz Zawada
Sędzia SA Andrzej Struzik

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Fundacji Szpitalnictwa i Przekształceń w
Ochronie Zdrowia "H.-M." w W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia, Ś.
Oddziałowi Wojewódzkiemu w K. o zapłatę, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie
Cywilnej w dniu 9 czerwca 2005 r. kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu
Apelacyjnego w Krakowie z dnia 18 maja 2004 r.
uchylił zaskarżony wyrok w części zasądzającej świadczenie główne i odsetki
oraz w części orzekającej kosztach procesu i w tym zakresie sprawę przekazał
Sądowi Apelacyjnemu w Krakowie do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach procesu w postępowaniu kasacyjnym.

Uzasadnienie

Sąd Apelacyjny zmienił wyrok oddalający powództwo i zasądził kwotę 30 001 zł z
odsetkami ustawowymi na rzecz powoda - cesjonariusza wierzytelności Zespołu
Zakładów Opieki Zdrowotnej w O.Ś., wynikających z wykonania w latach 2000-2001
świadczeń zdrowotnych wartości przekraczającej o 2 008 054,34 zł kwoty
wynikające z umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Ustalono, że w tym
okresie strony związane były dziesięcioma umowami o udzielania świadczeń w
zakresie opieki ambulatoryjnej, leczenia stacjonarnego, świadczeń
stomatologicznych, specjalistycznych badań diagnostycznych, rehabilitacji,
ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjno-specjalistycznej i zaopatrzenia w przedmioty
ortopedyczne, lecznicze środki techniczne i pomocnicze.
W umowach tych, według ustaleń Sądu Apelacyjnego, zawarte były
postanowienia co do minimalnej liczby porad, przedmiotowy i podmiotowy zakres
świadczeń oraz wskazywano maksymalny poziom finansowania świadczeń
zdrowotnych, określający wysokość zobowiązania kasy chorych. Sąd Apelacyjny
stwierdził, że świadczenia zostały udzielone na zasadach, w warunkach i przy
zastosowaniu procedur przewidzianych umowami, a zarzut strony pozwanej
sprowadzał się do twierdzenia, że nie jest obowiązana do zapłaty za świadczenia
udzielone poza ustalone w umowach limity. Ponadto wskazał, że zarzut
niewłaściwego wykonywania umowy dotyczył świadczeń objętych kontrolą kasy
chorych, która obejmowała inne umowy niż te, z których wynikają roszczenia.
Rozważając znaczenie postanowień umowy określających maksymalny poziom
świadczeń kasy chorych, Sąd podkreślił, że umowy nie stanowiły jedynej podstawy
ustalania treści stosunku zobowiązaniowego polegającego na realizacji
ustawowego obowiązku zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych,
dlatego ich wykładni należy dokonywać w świetle założeń systemowych tego
ubezpieczenia, choćby doprowadziła ona do konkluzji odbiegającej od dosłownego
brzmienia tekstu. W rozpoznawanej sprawie zakres obowiązków stron był
determinowany ustawowymi uprawnieniami pacjentów wynikającymi ze stosunku
ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd Apelacyjny wywiódł z niego roszczenia pacjentów
w zakresie tzw. świadczeń standardowych, w stosunku do świadczeniodawcy. Sąd
drugiej instancji nie pomijał w rozważaniach ograniczeń finansowych. Rozwiązanie
kolizji dóbr uwzględniło nakaz udzielania świadczeń zdrowotnych ,,wszystkim
potrzebującym" oraz prognozę ich liczby określoną w sposób ścisły. Prognostyczny
charakter tych liczb nie wytrzymuje konfrontacji z rzeczywistą sumą indywidualnych
roszczeń pacjentów, dlatego odnośne postanowienia umowne dotyczące liczby
świadczeń i całkowitej sumy należności świadczeniodawcy, służące racjonalizacji
wydatków, Sąd uznał za niewiążące zakład opieki zdrowotnej. Przeciwne
stanowisko reprezentowane przez pozwany Fundusz prowadzi do przerzucenia
całego ryzyka na świadczeniodawcę, a byłoby to sprzeczne z celem unormowania
zawartego w art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm. - dalej: "u.p.u.z."). Sąd
Apelacyjny zastrzegł, że brak tego związania dotyczył kosztów usług racjonalnych
oraz wynikających z ustawowego nakazu wykluczającego odmowę świadczeń.
Kasację od tego wyroku Narodowy Fundusz Zdrowia oparł na podstawie
naruszenia prawa materialnego - art. 4 ust. 3 oraz art. 53 ust. 3 i 4 pkt 4 u.p.u.z.
oraz art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
(Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm. - dalej: "u.z.o.z.") i art. 6 k.c. Wnosił o zmianę
zaskarżonego wyroku i ,,oddalenie powództwa" lub o uchylenie tego wyroku i
przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu .
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Nie można odmówić trafności zarzutom opartym na art. 4 ust. 3. u.p.u.z., który
określał zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym (,,w
ramach środków finansowych posiadanych przez kasy chorych"), a więc treść
prawa ubezpieczonych. Niedobór środków na opiekę zdrowotną w skali ogólnej,
wynikający z kilku przyczyn (demograficznych, ekonomicznych, organizacyjnych i
moralnych) wymaga ograniczania zakresu świadczeń zdrowotnych znanych nauce i
praktyce medycznej lub wyboru świadczeń najbardziej efektywnych. Świadomość
braku środków na zapewnienie potrzebującym wszelkich znanych metod leczenia
stanowiła motyw unormowania konstytucyjnego (art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji), że
władze publiczne zobowiązane zostały do utrzymywania systemu opieki zdrowotnej
finansowanego ze środków publicznych opartego na zasadach równości dostępu i
solidarności przejawiającej się w stosowaniu jednakowych, medycznie
uzasadnionych procedur wobec potrzebujących bez względu na udział w
kształtowaniu przychodów tego systemu. Na marginesie należy dodać, że
zastrzeżenie ,,niezależnie od ich sytuacji materialnej" wyklucza stosowanie praktyk
,,dokupowania" przez ubezpieczonych lepszych lub przynajmniej kosztowniejszych
procedur w placówkach finansowanych przez organizatora publicznej opieki
zdrowotnej; drugie zdanie wskazanego przepisu dodaje zastrzeżenie, że warunki i
zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
Zasadniczymi aktami normatywnymi w okresie, którego dotyczy spór były ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i ustawa o zakładach opieki
zdrowotnej. W zakresie odpłatności art. 6 u.z.o.z. odsyła do zasad określonych w
przepisach odrębnych, jeśli chodzi o świadczenia spełniane na rzecz grupy
podstawowej, tj. uprawnionych z tytułu ubezpieczenia. Dla rozpoznawanej sprawy
istotne były postanowienia zawarte w art. 19 ust. 1 pkt 1 u.z.o.z., stanowiącym, że w
sytuacji ograniczonych możliwości spełnienia świadczeń pacjent ma prawo do
korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej
kolejność dostępu do tych świadczeń, oraz art. 7 nakazującego, w formie
niedopuszczającej wyjątku, udzielania pomocy osobie zgłaszającej się do zakładu
opieki zdrowotnej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zawierała wprawdzie
sformułowania o prawie ubezpieczonych do korzystania ze świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 31 i nast.), jednak
nieusprawiedliwione jest zapatrywanie, że prawo to obejmuje wszystkie możliwe i
medycznie uzasadnione procedury, w tej samej ustawie znajdowały się bowiem
przepisy określające zasady działania kasy chorych, zwłaszcza zasady
finansowania świadczeń. Przepis art. 53 ust. 3 pkt 2 u.p.u.z. stanowił, że suma kwot
zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych
umów musi się mieścić w planie finansowym kasy chorych, natomiast w art. 4 ust. 3
potwierdzano związanie kas chorych wielkością posiadanych środków finansowych
i zakazano obniżania poziomu świadczeń ze względu na niedobór środków.
W świetle tych zasad i powszechnie znanego niedoboru środków w skali
globalnej nie można podzielić zapatrywania Sądu Apelacyjnego jakoby medyczne
uzasadnienie dla wykonanych świadczeń rodziło wprost obowiązek kasy chorych
zapłaty świadczeniodawcy ponad maksymalną kwotę jej zobowiązania określonego
w umowie (art. 53 ust. 4 pkt 4 u.p.u.z.), w takim bowiem wypadku wszystkie w
zasadzie świadczenia zdrowotne podlegałyby zapłacie, a kasy chorych pełniłyby
funkcję gwaranta, do czego jednak brak środków oraz podstawy prawnej.
Spór w rozpoznawanej sprawie nie ogniskuje się wokół jeszcze jednego
postanowienia zawieranych umów, dotyczącego liczby i rodzaju świadczeń, dlatego
na marginesie należy zaznaczyć, że ta część umowy jest usprawiedliwiona
organizatorskimi zadaniami kasy chorych (obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia)
i stanowi instrument kontroli pokrycia przez świadczeniodawcę prognozowanych
wszystkich potrzeb populacji objętej opieką zdrowotną oddziału Funduszu.
Nieprzestrzeganie przez świadczeniodawcę umówionych proporcji w rażących
wypadkach wskazujących na nieusprawiedliwione pomijanie pewnego sektora
opieki zdrowotnej może być podstawą rozwiązania umowy, jednakże bieżącym
wykonywaniem świadczeń kieruje świadczeniodawca, a nie pozwany organizator
opieki zdrowotnej, którego zakres odpowiedzialności określa umówiona kwota
maksymalna (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2005 r., III
CK 626/04, nie publ.). Niedobór środków nie dopuszcza wykładni umowy, według
której świadczeniodawca nie otrzymałby zapłaty za wykonane świadczenia
zdrowotne ponad umówione liczby, mimo że spełniając je nie przekroczył kwoty
maksymalnej, natomiast obowiązek zapłaty ponad tę kwotę wymaga wykazania
przesłanek określonych w art. 7 u.z.o.z. i w tym zakresie ciężar dowodu spoczywa
na świadczeniodawcy, wywodzącego skutek prawny (roszczenie) ze zdarzenia
znajdującego się poza umową. Przeciwny pogląd Sądu Apelacyjnego nie zasługuje
na aprobatę, został oparty na wadliwie przyjętej przesłance ,,świadczeń
uzasadnionych" i nieprawidłowej wykładni art. 6 k.c.
Uznając kasację za usprawiedliwioną, Sąd Najwyższy orzekł, jak w sentencji (art.
39313 § 1 k.p.c.).