Wyrok z dnia 2 lipca 2004 r., II CK 271/04

Postanowienia umów w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń
zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące pobierania od pacjentów
dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw.
ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia
szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia
społecznego i stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Sędzia SN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący)
Sędzia SN Irena Gromska-Szuster
Sędzia SN Henryk Pietrzkowski (sprawozdawca)

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa syndyka masy upadłości Szpitali
Prywatnych "K.", S.A. w K. przeciwko W. Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego
Funduszu Zdrowia w P. - poprzednio W. Regionalna Kasa Chorych w P. -
o ustalenie, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 2 lipca 2004 r.
kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29
stycznia 2003 r.
oddalił kasację i zasądził od strony powodowej na rzecz strony pozwanej
kwotę 5400 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Apelacyjny w Poznaniu wyrokiem z dnia 29 stycznia 2003 r. oddalił
apelację powodowej spółki od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 1 lipca
2002 r., oddalającego powództwo o ustalenie, że umowa w sprawie zasad
i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym
w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie lecznictwa
stacjonarnego, zawarta w dniu 15 grudnia 1999 r., nadal wiąże strony, ewentualnie
o uznanie za bezskuteczne rozwiązania tej umowy, dokonanego przez stronę
pozwaną bez wypowiedzenia na podstawie uchwały nr 102 zarządu Wielkopolskiej
Regionalnej Kasy Chorych z dnia 27 lutego 2001 r.
Na podstawie umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. pozwana Kasa Chorych
zakupiła u strony powodowej usługi w zakresie hospitalizacji, obejmujące koszty
leczenia, hotelowania i wyżywienia. W § 15 umowy strony uzgodniły, że
,,świadczeniodawca nie ma prawa pobierać od ubezpieczonego z tytułu udzielania
świadczeń na oddziałach określonych w załączniku nr 6 do umowy żadnych
dodatkowych opłat".
Przez cały 2000 r. powodowa spółka zawierała z pacjentami leczonymi
w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego umowy o tzw. świadczenie
usług medycznych w warunkach ponadstandardowych, pobierając opłatę
w granicach 280-350 zł za jedną dobę pobytu w szpitalu. Na rachunkach i fakturach
wystawianych pacjentom opłaty te określane były jako ,,dopłaty do pobytu
leczniczego". W takiej samej wysokości strona powodowa ustalała koszty leczenia
pacjentów przyjmowanych do szpitala bez skierowań wydawanych w ramach
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (tzw. leczenie prywatne). W ramach
usług ponadstandardowych zapewniała pobyt w szpitalu w mniej licznych i lepiej
wyposażonych pokojach, zwiększoną obsługę pielęgniarską, odwiedziny bez
ograniczeń oraz posiłki zamawiane w restauracji. W związku ze skargami
pacjentów, w październiku 2000 r. przeprowadzona została przez Najwyższą Izbę
Kontroli kontrola działalności strony powodowej, która ujawniła nieprawidłowości
polegające na pobieraniu dodatkowych opłat od pacjentów. W dniu 27 lutego
2001 r. zarząd strony pozwanej podjął na podstawie art. 82 ust. 2 i 6 pkt 8 ustawy
z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28,
poz. 153 ze zm.) oraz § 14 ust. 5 i § 15 ust. 7 statutu Kasy uchwałę w sprawie
rozwiązania bez wypowiedzenia umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. z powodu
pobierania nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenia objęte tą umową.
Sąd Apelacyjny podniósł, że wbrew zarzutom apelacyjnym ubezpieczeniem
powszechnym objęte są nie tylko świadczenia zdrowotne w rozumieniu art. 3
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz.
408 ze zm. - dalej: "u.z.o.z."), lecz także pobyt i wyżywienie w czasie leczenia
szpitalnego. Skoro w przepisach ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym zagwarantowane zostało pacjentom prawo do bezpłatnego leczenia
(art. 31 ust. 1 i art. 3 w związku z art. 4 ust. 5), a tylko przypadki ściśle określone
objęte są odpłatnością (art. 31a), to nie może budzić zastrzeżeń stwierdzenie, że
świadczenia w zakresie zakwaterowania i wyżywienia są bezpłatne. Taka
interpretacja przepisów ustawy była podstawą przyjętego w umowie postanowienia,
że świadczenia objęte umową są bezpłatne, a ponadto wprowadzony został zakaz
pobierania opłat od pacjentów.
Sąd Apelacyjny oddalając apelację podkreślił, że wprawdzie umowy
zawierane przez stronę powodową z pacjentami przyjmowanymi do szpitala
określane były jako umowy ,,o świadczenie usług medycznych w warunkach
ponadstandardowych", to jednak nie dotyczyły rozmiaru i rodzaju świadczeń
zdrowotnych, lecz warunków pobytu a konkretnie warunków zakwaterowania
i wyżywienia. W systemie wprowadzonym przez stronę powodową pacjent kupował
usługi należne mu w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Tymczasem zgodnie z przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej odpłatnie powinny być
realizowane tylko dodatkowe usługi świadczone na życzenie pacjenta, nie zaś sam
pobyt w szpitalu. Wprowadzenie pojęcia usług ponadstandardowych nastąpiło
w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998 r.
w sprawie wykonywania świadczeń ponadstandartowych; usługi te dotyczą
świadczeń medycznych, a nie zakwaterowania. Postępowanie strony powodowej
stanowiło naruszenie postanowień zawartych w § 15 i 16 umowy, zaistniała więc
podstawa do rozwiązania umowy (§ 35 umowy).
Kasacja strony powodowej oparta została na podstawie naruszenia art. 410 §
2 k.c. w związku z art. 20 ust. 1 pkt 3 u.z.o.z., art. 354 § 1 k.c. oraz art. 68 ust. 1 i 2
Konstytucji przez niewłaściwe zastosowanie. W uzasadnieniu kasacji powołane
zostały także art. 65 § 2, art. 58 i 3531 k.c. We wniosku kasacyjnym zawarte jest
żądanie uchylenia wyroku Sądu Apelacyjnego i przekazanie sprawy temu Sądowi
do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Instytucja ubezpieczeń zdrowotnych ma złożony charakter; ubezpieczenia
zdrowotne to w istocie trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne
i niezbędne dla realizacji prawa do świadczenia zdrowotnego. Obok podstawowego
stosunku ubezpieczenia łączącego ubezpieczonego z kasą chorych, wyróżnia się
również stosunek pomiędzy kasą chorych i świadczeniodawcą, powstający na
podstawie zawieranej przez nich umowy, oraz stosunek łączący świadczeniodawcę
z ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści
i charakteru swoje cechy specyficzne, niemniej nie może budzić wątpliwości, że
stosunek między kasą chorych a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład
opieki zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie
i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, nie publ.).
Taka kwalifikacja stosunku prawnego, który powstał wskutek zawarcia przez
strony umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. wymagała oceny jej postanowień według
przesłanek przewidzianych w art. 58 k.c., a zważywszy na istotę oraz zakres
powstałego sporu, także z punktu widzenia dyrektyw tłumaczenia oświadczeń woli
wskazanych w art. 65 k.c. Sąd Apelacyjny oceny takiej dokonał i nie budzi ona
zastrzeżeń. Rozszerzając argumentację przedstawioną w uzasadnieniu
zaskarżonego wyroku podnieść należy, że przy dokonywaniu wykładni oświadczeń
woli należy oprzeć się nie tylko na analizie językowej umowy, lecz trzeba także
zbadać zamiar i cel, którymi kierowały się strony, a ponadto uwzględnić
okoliczności faktyczne, w których umowa została zawarta.
Zgodnie z art. 65 k.c., oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak tego
wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady
współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje, a w umowach należy raczej
badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej
dosłownym brzmieniu. W judykaturze wielokrotnie podkreślano, że na tle art. 65 k.c.
należy przyjąć kombinowaną metodę wykładni, opartą na kryterium subiektywnym
i obiektywnym. Realizując tę zasadę, należy brać pod uwagę nie tylko
kontrowersyjny fragment tekstu, lecz także inne postanowienia umowy, a zarazem
uwzględnić takie okoliczności, jak np. rokowania, cele umowy, rozumienie tekstu,
zachowanie stron itd.
Jest oczywiste, że prawidłowa, pełna i wszechstronna wykładnia umowy nie
może pomijać treści zwerbalizowanej na piśmie, użyte bowiem (napisane)
sformułowania i pojęcia, a także sama systematyka i struktura aktu umowy są
jednym z istotnych wykładników woli stron, pozwalają ją poznać i ocenić. Jest więc
jasne, że wykładnia umowy nie może prowadzić do stwierdzeń w sposób oczywisty
sprzecznych z jej treścią. Przez zgodny zamiar stron w świetle art. 65 § 2 k.c.
trzeba rozumieć uzgodnienie istotnych okoliczności bądź w samej umowie, bądź -
jak wskazano - poza nią (np. w negocjacjach). Jeżeli strony już uprzednio
pozostawały w takich samych stosunkach prawnych, należy mieć na względzie
ponadto takie znaczenie sformułowań umowy, jakie było przy ich stosowaniu
w poprzednich stosunkach prawnych między stronami.
Kierując się tymi zasadami, nie można było przy tłumaczeniu oświadczeń woli
stron pominąć faktu, że w okresie poprzedzającym zawarcie umowy z dnia 15
grudnia 1999 r. strony łączyła umowa zawarta w lutym 1999 r., w której ustalono, że
,,świadczeniodawca może pobierać opłatę za warunki hotelowe i żywieniowe
o podwyższonym standardzie, gdy ubezpieczony wyrazi na to zgodę na podstawie
odrębnej umowy". Przed zawarciem umowy, na tle której powstał spór, kwestia
pobierania przez stronę powodową dodatkowych opłat od pacjentów była
przedmiotem negocjacji, z których w sposób nie budzący żadnych wątpliwości
wynika, że strona pozwana nie godziła się na dotychczasowe uzgodnienia
w omawianym zakresie. W protokole negocjacji z dnia 12 listopada 1999 r. strona
pozwana oświadczyła, że ,,zakupione usługi medyczne obejmują leczenie,
hotelowanie oraz wyżywienie; ubezpieczony korzystając z usług zakupionych przez
Kasę Chorych nie może ponosić żadnych opłat". W protokole negocjacji w części
zawierającej uwagi strony powodowej zawarte jest stwierdzenie, że strona pozwana
postawiła warunek, iż ,,nie podpisze umowy na 2000 r., jeśli szpital będzie pobierał
opłaty dodatkowe za pobyt ponadstandardowy za zgodą pacjenta". W uwagach
zgłoszonych przez stronę pozwaną znalazło się także stwierdzenie, że strona
pozwana ,,kupiła usługi w zakresie hospitalizacji jako usługę pełną w skład której
wchodzą koszty leczenia, hotelowania i wyżywienia, co uniemożliwia pobieranie
dopłat". W samej natomiast umowie z dnia 15 grudnia 1999 r., w jej § 5 strony
uzgodniły, że ,,świadczeniodawca nie ma prawa pobierać od ubezpieczonego
z tytułu świadczeń na oddziałach określonych w załączniku nr 6 do umowy żadnych
dodatkowych opłat", w § 35 zaś wprowadzony został rygor naruszenia tego
uzgodnienia w postaci możliwości rozwiązania umowy bez zachowania terminu
wypowiedzenia. Uzgodnienia przyjęte w umowie - w odniesieniu do spornej kwestii
- pozwalają przyjąć, że strona powodowa nie mogła, bez narażenia się na
rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia, pobierać od pacjentów jakichkolwiek
dodatkowych opłat.
Powołane w kasacji fragmenty komentarza do kodeksu cywilnego, w których
zawarte jest stwierdzenie, że negocjacje nie mają wiążącego charakteru, zostały
przez stronę skarżącą niewłaściwie odczytane. To, że negocjacje nie mają
charakteru wiążącego jest stwierdzeniem oczywistym, skoro nie są zgodnym
oświadczeniem woli, które w postaci umowy wiążą strony. Nie oznacza to, że
negocjacje nie mogą stanowić jednego z elementów uwzględnianych przy
tłumaczeniu oświadczeń woli tworzących umowę. Przyjąć zatem należało, że
wprowadzony do umowy zakaz pobierania przez stroną powodową dodatkowych
opłat od pacjentów obejmował wszelkiego rodzaju opłaty, zarówno dotyczące usług
medycznych, jak i związane z pobytem i wyżywieniem w szpitalu.
Strona skarżąca nie wykazała, aby analizowane postanowienia umowy były
sprzeczne z prawem, zasadami współżycia społecznego lub miały na celu obejście
ustawy. Powołany w kasacji art. 68 Konstytucji, stanowiący, że każdy ma prawo do
ochrony zdrowia oraz że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej,
władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej,
finansowanej ze środków publicznych, ani żaden inny przepis powołanych w kasacji
ustaw, określających warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej, nie może
stanowić podstawy do kwestionowania postanowień umowy z dnia 15 grudnia
1999 r. Wręcz przeciwnie, na obronę zasługuje stanowisko, że strony w imię
poszanowania idei solidaryzmu społecznego, wyrażonego właśnie w art. 64
Konstytucji, wykluczyły możliwość różnicowania dostępu obywateli do świadczeń
opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wobec tego, że
w obowiązującym systemie ochrony zdrowia dostęp do świadczeń opieki
zdrowotnej limitowany jest wielkością środków publicznych, którą określa ustawa,
wprowadzanie do tego systemu przez świadczeniodawców (zakłady opieki
zdrowotne) pozaustawowych rozwiązań dotyczących finansowania pobytu
pacjentów na leczeniu szpitalnym grozi pomieszaniem środków publicznych
przeznaczonych na ochronę zdrowia z dodatkowymi środkami pobieranymi na
podstawie indywidualnych umów z pacjentami, co w konsekwencji może nie
zapewniać obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. W przypadku
tworzenia tzw. ponadstandardowych warunków pobytu w szpitalach nie ma
pewności, czy w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej (np. w prywatnym
szpitalu), którego podstawą funkcjonowania jednak są kontrakty finansowane ze
środków publicznych, koszty tzw. ponadstandardowego pobytu pacjenta pokryte
zostaną wyłącznie z dodatkowych opłat, czy częściowo także z publicznych
środków finansowych. W jaki bowiem sposób w jednym oddziale szpitalnym,
w którym grupa pacjentów leczona jest w warunkach tzw. ponadstandardowych,
wyliczyć i oddzielić na przykład koszty zwykłej i zwiększonej obsługi pielęgniarskiej,
w jaki sposób oddzielić koszty utrzymania czystości związane z odwiedzinami
chorych bez ograniczeń od kosztów związanych z odwiedzinami limitowanymi
liczbą wizyt i osób odwiedzających.
Zauważyć należy, że podział na standardowe i ponadstandardowe warunki
pobytu nie znajduje uzasadnienia ani w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ani w ustawie z dnia 30 sierpnia
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Jedynie w zakresie świadczeń zdrowotnych
taki podział występuje w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia
2 listopada 1998 r. w sprawie wykazu świadczeń ponadstandardowych (Dz.U. Nr
140, poz. 909, ze zm.). Dopóki zatem nie zostaną ustawowo ustalone standardowe
warunki pobytu pacjenta w szpitalu (jeśli w ogóle możliwe jest ich określenie),
dopóty wszelkie próby określania warunków ponadstandardowych są nie tylko
bezprawne, ale także pozbawione sensu. Aby określić warunki ponadstandardowe
najpierw należy określić granice standardu w zakresie wyżywienia, pomieszczeń
szpitalnych, warunków sanitarnych, obsługi pielęgniarskiej oraz obsługi świadczonej
przez personel techniczny itp. Brak w tym zakresie powszechnego, opartego na
ustawie, precyzyjnego podziału powoduje, że praktyki, jakie stosowała strona
powodowa, mogły prowadzić do zachwiania konstytucyjnego prawa obywatela do
równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków
publicznych.
Przedstawione argumenty uzasadniają stwierdzenie, że postanowienia umów
w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących
ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące
pobierania od pacjentów dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw.
ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia
szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia społecznego,
wręcz przeciwnie stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.
Z przytoczonych względów kasację, jako pozbawioną usprawiedliwionych
podstaw, należało oddalić (art. 39312 k.p.c.).