Uchwała Składu Siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego
z dnia 24 stycznia 2007 r.
III UZP 4/06

Przewodniczący Prezes SN Walerian Sanetra, Sędziowie SN: Beata
Gudowska, Zbigniew Hajn, Józef Iwulski, Jerzy Kuźniar (sprawozdawca, uzasadnie-
nie), Herbert Szurgacz, Andrzej Wróbel (sprawozdawca).

Sąd Najwyższy, z udziałem prokuratora Prokuratury Krajowej
Piotra Wiśniewskiego, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 stycznia 2007 r.
sprawy z odwołania Marioli U. od decyzji L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego
Funduszu Zdrowia w L. o ustalenie prawa do świadczenia zdrowotnego, na skutek
zagadnienia prawnego przekazanego postanowieniem Sądu Najwyższego z dnia 5
lipca 2006 r. [...] do rozpatrzenia powiększonemu składowi sędziów Sądu Najwyż-
szego:

,,Czy w razie nieobjęcia umową o udzielanie świadczeń zdrowotnych, o której
mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpie-
czeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) określonego
świadczenia zdrowotnego ubezpieczony może żądać ustalenia przez Narodowy
Fundusz Zdrowia, że przysługuje mu prawo do danego świadczenia zdrowotnego
(art. 148 ust. 1 tej ustawy) ?

p o d j ą ł uchwałę:

W razie nieobjęcia umową o udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której
mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubez-
pieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) okre-
ślonego świadczenia zdrowotnego ubezpieczony nie mógł żądać ustalenia
przez Narodowy Fundusz Zdrowia, że przysługuje mu prawo do danego świad-
czenia zdrowotnego (art. 148 ust. 1 tej ustawy).

U z a s a d n i e n i e

Decyzją z dnia 25 marca 2004 r. wydaną na podstawie art. 148 i art. 49
ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) - zwanej dalej ustawą o po-
wszechnym ubezpieczeniu albo ustawą - Narodowy Fundusz Zdrowia L. Oddział
Wojewódzki w L., uznał brak podstaw formalnoprawnych do wyrażenia zgody na re-
fundację kosztów zakupu pompy baklofenowej dla syna wnioskodawczyni Marioli U. -
Radosława. Według NFZ, decydującą przyczyną negatywnej decyzji, był fakt, że za-
kupu pomp baklofenowych nie przewiduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z
dnia 10 maja 2003 r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycz-
nych, środków pomocniczych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie
ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a
także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie (Dz.U. Nr 85, poz. 787).
W odwołaniu od tej decyzji wnioskodawczyni powołała się na art. 47 ust. 1
ustawy, który - jej zdaniem - zapewniał prawo do świadczeń zdrowotnych mających
na celu zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie z wyłączeniem siedmiu
określonych przypadków, wśród których nie ma założenia pompy baklofenowej. W
odpowiedzi na odwołanie pozwany stwierdził, że podstawą udzielania świadczeń
zdrowotnych finansowanych przez Fundusz jest umowa zawarta pomiędzy Fundu-
szem a świadczeniodawcą. Taka umowa nie została zawarta w przedmiocie leczenia
za pomocą pompy baklofenowej, które nie stanowi odrębnej procedury leczniczej.
Ponadto pompa ta nie jest przedmiotem ortopedycznym ani świadczeniem medycz-
nym lecz środkiem pomocniczym.
Wyrokiem z dnia 27 maja 2005 r. Sąd Rejonowy-Sąd Pracy i Ubezpieczeń
Społecznych w Lublinie oddalił odwołanie, ustalając że Radosław U., syn wniosko-
dawczyni, cierpiący na niedowład czterokończynowy w przebiegu dziecięcego pora-
żenia mózgowego, kwalifikuje się do wszczepienia pompy baklofenowej po uprzed-
nim wykonaniu próby baklofenowej w warunkach Oddziału Klinicznego Paraplegii
Pourazowej Wojskowego Szpitala Klinicznego w B., (koszt zakupu pompy wynosi
około 30.000 zł., a roczny koszt uzupełniania lekiem około 15.000 zł). Według Sądu
pierwszej instancji, zgodnie z art. 2 ustawy, ubezpieczeni mają prawo do korzystania
ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach
określonych w ustawie. Stosownie zaś do art. 72 ust. 1 ustawy, podstawą udzielania
świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz jest umowa o udzielanie
świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą. Ustawa
nie przewiduje bezpośrednich rozliczeń między ubezpieczonym a Funduszem, bo-
wiem żaden ze świadczeniobiorców nie zawiera z Funduszem umowy o leczenie.
Wydane na podstawie powołanej ustawy rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19
listopada 2003 r. w sprawie świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu pań-
stwa (Dz.U. Nr 206, poz. 2009) nie wymienia leczenia za pomocą pompy baklofeno-
wej, ponieważ nie jest ono metodą leczenia, stanowiąc jeden ze sposobów podawa-
nia choremu leku. W ocenie Sądu Rejonowego, warunkiem refundacji jest aby lek lub
środek pomocniczy znajdował się w wykazie stanowiącym załącznik do rozporzą-
dzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. wydanego na podstawie art. 68
ustawy. Pompy baklofenowe nie znalazły się w tym wykazie, nie mogą więc być
uznane za świadczenie zdrowotne. Z tej też przyczyny pompy baklofenowe nie są
wymienione - wśród środków pomocniczych, których koszt nabycia podlega refunda-
cji przez Fundusz - w żadnym innym wykazie Ministra Zdrowia.
W apelacji od tego wyroku wnioskodawczyni zarzuciła naruszenie art. 68
ustawy o powszechnym ubezpieczeniu, przez przyjęcie, że na podstawie obowiązu-
jącego prawa brak podstaw do refundacji kosztu zakupu pompy baklofenowej. Wyro-
kiem z dnia 22 listopada 2005 r. Sąd Okręgowy-Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecz-
nych w Lublinie, zmienił wyrok Sądu pierwszej instancji i nakazał L. Oddziałowi Wo-
jewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia sfinansowanie kosztu zakupu środka
technicznego - pompy baklofenowej na rzecz syna wnioskodawczyni. W uzasadnie-
niu wyroku, Sąd wskazał, że syn odwołującej się został zakwalifikowany do wszcze-
pienia pompy baklofenowej w warunkach Oddziału Klinicznego Paraplegii Pourazo-
wej 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego SP ZOZ w B., co wynika z zaświadczenia
Poradni Rehabilitacji Paraplegii Pourazowej tego szpitala wystawionego przez kie-
rownika Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii. U Radosława U., nieskuteczne jest sto-
sowanie innych metod poza pompą baklofenową - urządzeniem, które po wszczepie-
niu do organizmu reguluje dopływ leku do przestrzeni podpajęczynówkowej w kanale
kręgowym, zapewniając bezpośrednią styczność aktywnej substancji ze strukturami
nerwowymi (warunkuje to większą skuteczność leku w porównaniu z podawaniem
doustnym). Dokanałowy baklofen (ITB) wprowadzony po raz pierwszy w 1984 r. jest
obecnie szeroko używany w leczeniu ciężkiej spastyczności różnego pochodzenia.
Liczne doniesienia udowodniły korzystne efekty u pacjentów ze spastycznością za-
równo pochodzenia rdzeniowego, mózgowego jak i mieszanego (tj. stwardnienie roz-
siane, urazy rdzenia kręgowego, urazy mózgu, dziecięce porażenie mózgowe, dys-
tonia). Zastosowanie implantowanego zestawu pompy baklofenowej, umożliwia kon-
trolę dawki przez wiele lat. L. Oddział Wojewódzki NFZ nie miał zakontraktowanych
świadczeń wszczepiania pompy baklofenowej. Pompa baklofenowa jest od 27 wrze-
śnia 2002 r. zarejestrowana w Polsce jako środek techniczny. Zabiegi wszczepiania
pompy baklofenowej, są przeprowadzane w Polsce, między innymi w Wojskowym
Szpitalu Klinicznym Klinice Paraplegii Pourazowej SP ZOZ w B.
Zgodnie z art. 47 ust.1 ustawy, ubezpieczeni mają, na zasadach w niej okre-
ślonych, prawo do świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia,
zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapo-
bieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, z wyłączeniem określonym w siedmiu
punktach tego przepisu, w tym tzw. ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych
finansowanych ze środków własnych ubezpieczonego (pkt 6). Stosownie do rozpo-
rządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ponadstan-
dardowych świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 62, poz. 575), świadczeniami takimi
są: zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących
następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia; operacje
zmiany płci; świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie pod-
stawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych mate-
riałów stomatologicznych (wydanym na podstawie art. 53 ust.3 ustawy z dnia 23
stycznia 2003 r.); świadczenia z zakresu akupunktury, z wyjątkiem świadczeń udzie-
lanych w związku z leczeniem bólu. W ocenie Sądu drugiej instancji wszelkie inne
świadczenia, które nie są wymienione w powyższym rozporządzeniu, a więc między
innymi zastosowanie pompy baklofenowej, mają charakter standardowy. Nie ma na-
tomiast zastosowania w odniesieniu do spornego problemu rozporządzenie z dnia 10
maja 2003 r. bowiem dotyczy ono przedmiotów ortopedycznych (tam wymienionych),
nie zaś medycznych środków technicznych takiego typu i spełniających takie role jak
pompy infuzyjne. Powyższym rozporządzeniem ustawodawca uregulował zasady
odpłatności tylko części, a nie wszystkich środków niezbędnych do udzielania świad-
czeń zdrowotnych, nie zawiera ono uregulowań dotyczących medycznych środków
technicznych jako takich. W ,,delegacji ustawowej" z art. 68 ustawy, brak jest upo-
ważnienia do określania zasad odpłatności za środki techniczne. Pompa baklofeno-
wa zalicza się do innej kategorii środków niż wymienione w tym rozporządzeniu. Na
podstawie art. 49 powołanej ustawy, ubezpieczony, w zakresie ubezpieczenia zdro-
wotnego, ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktu-
alnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w
ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. Stosownie do art. 55 po-
wołanej ustawy, zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczo-
nemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgodnie z art. 56 powołanej ustawy, ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala lub
innego zakładu opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30
sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.), prze-
znaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń
zdrowotnych oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, dia-
gnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świad-
czeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty
pomocy doraźnej, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one
konieczne do wykonywania świadczeń. W ramach systemu ubezpieczenia zdrowot-
nego świadczenia, które nie zostały określone jako ponadstandardowe, przysługują
bezpłatnie, a ściślej w zamian za opłaconą składkę zdrowotną. System ubezpiecze-
nia zdrowotnego zakłada ryczałtową opłatę za korzystanie z niego w postaci składki
zdrowotnej. Wobec tego, jeśli w tym systemie jakieś świadczenia miałyby być opła-
cane jeszcze dodatkowo, prywatnie przez ubezpieczonego, to należy to uznać za
sytuację wyjątkową. Jako wyjątek od zasady sytuacja ta jednak musi być wyraźnie i
bez żadnej wątpliwości uregulowana w przepisach. Takich sytuacji wyjątkowych nie
można tworzyć w ramach rozszerzającej interpretacji przepisów. Według zasad wy-
kładni, w razie wątpliwości czy luki, przepisy interpretuje się na korzyść zasady, to
jest tak ,,aby zachować zasadę, cel danego rozwiązania". Wyjątki zatem od zasady
muszą być jasno uregulowane, nie można ich wprowadzać w drodze wykładni (por.
także uzasadnienie wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K
14/03, OTK-A 2004 nr 1, poz. 1).
W skardze kasacyjnej od tego wyroku, pozwany NFZ Oddział Wojewódzki w
L. wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i orzeczenie co do istoty
sprawy przez oddalenie odwołania, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie
sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi drugiej instancji, zarzucając naruszenie
prawa materialnego - art. 47 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowot-
nym w związku z art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowot-
nej, polegające na przyjęciu, że zakup pompy baklofenowej jest świadczeniem zdro-
wotnym, art. 56 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r., przez przyjęcie, że pompa baklo-
fenowa należy się bezpłatnie ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala lub innego
zakładu opieki zdrowotnej, art. 2 tej ustawy, polegającym na jego pominięciu przy
rozstrzyganiu rozpatrywanej sprawy i art. 72 ust. 1 i 2 ustawy, poprzez przyjęcie, że
Fundusz może rozliczać się bezpośrednio ze świadczeniobiorcą. Skarżący zarzucił
nadto naruszenia przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik
sprawy polegające na niewyczerpującym przeprowadzeniu postępowania dowodo-
wego. Jako zagadnienie prawne wymagające wyjaśnienia przez Sąd Najwyższy
skarżący sformułował pytanie czy przepis art. 47 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r.
stanowi podstawę prawną do nakazania Narodowemu Funduszowi Zdrowia sfinan-
sowania ubezpieczonym środka technicznego jakim jest pompa baklofenowa oraz
czy pompa baklofenowa i inne środki techniczne są świadczeniami zdrowotnymi w
rozumieniu art. 47 tej ustawy w związku z art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej.
Rozpoznając sprawę, Sąd Najwyższy stwierdził, że wątpliwości interpretacyjne
dotyczą podmiotowego aspektu roszczenia o ,,refundację" kosztów zakupu pompy
baklofenowej na podstawie art. 47 ust. 1 ustawy i przedstawił zagadnienie prawne do
rozstrzygnięcia powiększonemu składowi Sądu Najwyższego. Przedmiotem sprawy
jest świadczenie zdrowotne, którego domaga się ubezpieczona w oparciu o - okre-
ślone w powołanym wyżej przepisie - prawo ubezpieczonych do świadczeń zdrowot-
nych, mających między innymi na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie choro-
bom, zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Charakterystykę przed-
miotowego roszczenia w ujęciu definiowania negatywnego można przedstawić także
w ten sposób, że nie jest to roszczenie odszkodowawcze - jego przesłanką nie jest
szkoda, której wyrównania mogłaby dochodzić ubezpieczona od Narodowego Fun-
duszu Zdrowia z powodu niezawarcia odpowiedniej umowy ze świadczeniobiorcą,
stosownie do obowiązku wynikającego z art. 72 ust. 1 ustawy o powszechnym ubez-
pieczeniu. Właśnie w tym tkwi źródło rozważanych trudności w zakresie subsumcji
prawa materialnego, że w sprawie nie chodzi o odpowiedzialność odszkodowawczą
Funduszu ale o świadczenie przez Fundusz na rzecz ubezpieczonej określonego
świadczenia zdrowotnego. Powstająca na tym tle wątpliwość odnosi się do wynikają-
cych z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zasad udzielania świadczeń zdrowot-
nych i pozycji prawnej Narodowego Funduszu Zdrowia w tym zakresie. Powstaje
pytanie, czy Fundusz może być bezpośrednim adresatem roszczenia o świadczenie
zdrowotne, albo czy może rozstrzygać o prawie ubezpieczonego do określonego
świadczenia zdrowotnego, które nie zostało objęte umową pomiędzy Funduszem i
świadczeniodawcą. Za odpowiedzią pozytywną na powyższe pytania wypowiedział
się Sąd Okręgowy w zaskarżonym wyroku. Wydaje się, że na rzecz tego stanowiska
mogą przemawiać przepisy rozdziału 12 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
traktujące o postępowaniu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia
społecznego. Nasuwa się tu kwestia relacji zakresu art. 148 ust. 1 ustawy, ustalają-
cego kompetencję Prezesa Funduszu do rozpatrywania indywidualnych spraw ubez-
pieczenia społecznego, w tym dotyczących ustalenia prawa do świadczeń, do zakre-
su art. 72 ust. 1, z którego wynika, że podstawą udzielenia świadczeń zdrowotnych
jest umowa pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą. Oczywiście nie ma proble-
mu, jeżeli chodzi o kompetencję Prezesa Funduszu w sprawach dotyczących objęcia
ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń w sensie ogólnego
uprawnienia określonej osoby do uzyskiwania świadczeń na zasadach ustawy. Na-
tomiast przedstawione wątpliwości dotyczą kompetencji Prezesa Funduszu do usta-
lenia prawa ubezpieczonego do określonego świadczenia zdrowotnego i do sposobu
jego sfinansowania przez Fundusz. W takim wypadku uzgodnienie zakresów obu
wymienionych wyżej przepisów może wynikać z przyjęcia ich rozłączności i uznania,
że materie w nich uregulowane nie zachodzą na siebie i z sobą nie konkurują. Ażeby
dojść do takiego rezultatu zabiegów interpretacyjnych trzeba założyć, że art. 72 ust.
1 określa zasadę udzielania świadczeń. Przepis ten jest umieszczony w rozdziale 6
poświęconym umowom o udzielanie świadczeń zdrowotnych i w tej materii ustanawia
zasadę udzielania świadczeń na podstawie umowy. Nie przesądza to o wyłączności
umów Funduszu ze świadczeniodawcami jako źródła uprawnienia do konkretnego
świadczenia indywidualnego osoby ubezpieczonej. Wynika to z art. 72 ust. 2 ustawy,
według którego świadczenia zdrowotne nieokreślone w umowie finansowane przez
Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na
zasadach określonych w ustawie. Podzielając stanowisko wyrażone w zaskarżonym
wyroku trzeba byłoby przyjąć, że kompetencja Prezesa Funduszu określona w art.
148 ust. 1 ustawy może być zaliczona do przypadków regulacji zaawizowanych w
art. 72 ust. 2 ustawy. Stanowisko to uzyskane - jak się wydaje - w drodze rozszerza-
jącej wykładni art. 148 ust. 1 ustawy dawałoby ubezpieczonym zdecydowanie lepszą
ochronę poprzez ustalenie mechanizmu dochodzenia świadczenia zdrowotnego, któ-
rego nie mogą otrzymać od świadczeniodawców udzielających świadczeń tylko w
ramach umowy z Funduszem. Wątpliwości co do przesłanek tego stanowiska wyni-
kają przede wszystkim stąd, że istotnie potrzebuje ono wykładni rozszerzającej za-
kres art. 148 ust. 1 ustawy, a uzyskany wynik może być krytykowany za niespójność
z przyjętym w ustawie systemem udzielania świadczeń zdrowotnych. Stosownie do
art. 2 ustawy ubezpieczeni mają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na
zasadach określonych w ustawie. Mają to być świadczenia wprawdzie odpowiada-
jące wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i
praktyki medycznej, ale w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych
(art. 49). Posiadane przez Fundusz środki finansowe limitują zatem zakres świad-
czeń zdrowotnych i stanowią element w skomplikowanym procesie zawierania umów
o udzielanie świadczeń zdrowotnych (rozdział 6 ustawy). Na tym tle przypisywanie
Prezesowi Funduszu kompetencji do rozpatrywania indywidualnych żądań o świad-
czenie zdrowotne może wydawać się nieuprawnione przede wszystkim dlatego, że w
art. 148 ust. 1 nie określono zasad takiego udzielania świadczeń (por. ostatnie zda-
nie art. 72 ust. 2 ustawy). W sformułowanym w sentencji postanowienia pytaniu
prawnym wskazane zostały przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszech-
nym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, która stanowiła podstawę
prawną roszczenia zgłoszonego przez ubezpieczoną do Narodowego Funduszu
Zdrowia, następnie popieranego w drodze odwołania od decyzji NFZ w postępowa-
niu sądowym w sprawie; przepisów tej ustawy dotyczyła także decyzja NFZ, wyroki
Sądu obu instancji i podstawy skargi kasacyjnej. Jednakże powyższa ustawa straciła
moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 213 ze
zm.), to jest z dniem 1 października 2004 r. (art. 251 i art. 252 tej ustawy). Jest wąt-
pliwe, czy dotychczasowe zasady mają zastosowanie do wyroku wydanego przez
Sąd drugiej instancji w dniu 22 listopada 2005 r. ze względu na przepis art. 246
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., który nakazuje wprawdzie stosowanie zasad do-
tychczasowych do postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpiecze-
nia zdrowotnego wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie tej
ustawy, ale dotyczy to spraw toczących się przed Prezesem Funduszu. Dostrzegając
wynikającą na tym tle kwestię ewentualnego braku aktualności przepisów ustawy z
dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu, skład Sądu Najwyższego
rozpoznający skargę kasacyjną, uznał że postawiony problem chociaż formalnie
wyłonił się na gruncie przepisów ustawy z 23 stycznia 2003 r., to jednak nie stracił
swej aktualności także pod rządem nowej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. W szczególności w myśl art. 132 nowej
ustawy - podobnie jak w art. 72 ust. 1 ustawy z 23 stycznia 2003 r. - podstawą
udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
przez Fundusz jest w dalszym ciągu umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowot-
nej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a właściwym organem Funduszu. Z kolei
odpowiednikiem treści normatywnej art. 148 ust. 1 ustawy z 2003 r. jest art. 109 no-
wej ustawy, określający decyzje organów Funduszu w indywidualnych sprawach z
zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Sąd Najwyższy w składzie powiększonym zważył co następuje:

Na wstępie należy zauważyć, że co prawda ustawa z dnia 13 października
1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (jednolity tekst: Dz.U. z 2007 r. Nr 11,
poz. 74) rozróżniająca cztery ryzyka ubezpieczeniowe: emerytalne, rentowe, choro-
bowe oraz wypadkowe, nie objęła ubezpieczenia zdrowotnego, to jednak należy
przyjąć, że ubezpieczenie to jest też rodzajem ubezpieczenia społecznego, zaś jego
odrębność wynika przede wszystkim z faktu odmiennego przedmiotu ochrony oraz
odrębności organizacyjnej, ubezpieczenie zdrowotne, bowiem jest realizowane przez
Narodowy Fundusz Zdrowia (por. także I. Jędrasik-Jankowska: Pojęcia i konstrukcje
prawne ubezpieczenia społecznego, Warszawa 2006, t. 1, s.15 -18). Pogląd ten
umacniał przewidziany w art. 148 ust. 3 poprzednio obowiązującej ustawy, tryb od-
woławczy, według którego od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach
z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługiwało odwołanie do właściwego sądu
w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywil-
nego o postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych.
Specyfiką tego postępowania, na tle ukształtowanego orzecznictwa Sądu
Najwyższego, jest i to, że sąd ocenia legalność decyzji organu rentowego według
stanu rzeczy istniejącego w chwili jej wydania, a tylko w wyjątkowych przypadkach
może przyznać świadczenie, jeżeli warunki je uzasadniające zostały spełnione już po
wydaniu zaskarżonej decyzji (por. wyroki z dnia10 marca 1998 r., II UKN 555/97,
OSNAPiUS 1999 nr 5, poz. 181 oraz z dnia 20 maja 2004 r., II UK 395/03, OSNP
2005 nr 3, poz. 43). Ma to ten skutek, że organ odwoławczy (sąd ubezpieczeń spo-
łecznych) rozpoznaje sprawę biorąc pod uwagę stan prawny obowiązujący w chwili
wydawania kontrolowanej decyzji. W świetle art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004
r. postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego
wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy (przed dniem 1 paź-
dziernika 2004 r.) toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasa-
dach. Obejmuje to również tryb odwoławczy przewidziany dla spraw z ubezpieczenia
społecznego, także wtedy gdy zmienione przepisy przewidują odmienny niż dotąd
tryb postępowania. Tak więc do postępowania wszczętego na gruncie ustawy z dnia
23 stycznia 2003 r., stosuje się dotychczasowe przepisy.
W rozpoznawanej sprawie odwołanie od decyzji Prezesa NFZ z dnia 25 marca
2004 r. zostało złożone w dniu 23 kwietnia 2004 r., właściwym więc do jego rozpo-
znania był sąd rejonowy - art. 4778 § 2 pkt 5 k.p.c. (w brzmieniu obowiązującym od
dnia 1 stycznia 2004 r.). Przytoczenie tych uwag związane jest z wątpliwościami
Sądu czy dotychczasowe zasady (także procesowe) mają zastosowanie gdy wyrok
Sądu drugiej instancji został wydany w dniu 22 listopada 2005 r., a więc już po zmia-
nie stanu prawnego.
Przechodząc do uwag merytorycznych, znów wstępnie trzeba zauważyć, że
zasadniczą przyczyną wątpliwości są nieprecyzyjne i niejasne regulacje prawne po-
przednio obowiązującej ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpie-
czeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, które doprowadziły do stwierdzenia jej nie-
konstytucyjności przez Trybunał Konstytucyjny (wyrok z dnia 7 stycznia 2004 r., K
14/03). Wymienione przepisy utraciły moc z dniem 1 października 2004 r., a obecne
podstawy działania ubezpieczenia zdrowotnego tworzy ustawa z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych
oraz ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie jed-
nolity tekst: Dz.U z 2007 r. Nr 14, poz. 89).
Regulacja prawa ubezpieczenia zdrowotnego ma charakter mieszany publicz-
no-prywatnoprawny. W tych obszarach, w których regulacja ta ma charakter publicz-
noprawny, przepisy ustawy NFZ powinny być wykładane ściśle, podobnie jak przepi-
sy prawa ubezpieczeń społecznych. Natomiast w prywatnoprawnej (zobowiązanio-
wej) części, rozstrzygnięcie powstających wątpliwości wymagać może nie tylko
uwzględniania treści przepisów ustawy, ale przede wszystkim zasad i założeń aksjo-
logicznych systemu ubezpieczeń zdrowotnych, przy uwzględnieniu wymogów wyni-
kających z Konstytucji. Zadania z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych realizuje Naro-
dowy Fundusz Zdrowia (NFZ) i on określa zasady dostępności do świadczeń zdro-
wotnych, natomiast zakłady opieki zdrowotnej są tylko podmiotami, przy pomocy któ-
rych oddziały NFZ wypełniają nałożone na nie obowiązki ustawowe (por. wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 9 lutego 2005 r., III CK 345/04, niepublikowany). Z art. 68 Kon-
stytucji RP wynikają granice podmiotowego prawa jednostki do ochrony zdrowia, któ-
rego treścią jest realna możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjo-
nalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności.
Oznacza to, że: 1) system opieki zdrowotnej winien działać w oparciu o środki pu-
bliczne, 2) świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla
obywateli, 3) dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicz-
nych ma być równy, co nie oznacza powszechnej dostępności do wszystkich zna-
nych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy
(tak w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., I CK 320/04, niepubli-
kowany).
Ubezpieczenia zdrowotne obejmują trzy typy stosunków prawnych, które są
współzależne i niezbędne dla realizacji prawa do świadczenia zdrowotnego (por. J.
Jończyk: Strony i stosunki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, Prawo i Me-
dycyna 2005 nr 1, s. 22 i następne). Podstawowym stosunkiem jest stosunek ubez-
pieczenia łączącego ubezpieczonego z Funduszem. Dodatkowo wyróżnia się stosu-
nek pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą, powstający na podstawie zawieranej przez
nich umowy oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z ubezpieczonym (pacjen-
tem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści i charakteru swoje cechy
specyficzne. Stosunek między ubezpieczonym a NFZ ma charakter stosunku pu-
blicznoprawnego z uwagi na obowiązkowy charakter ubezpieczenia zdrowotnego,
zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, sposób ustalania i pobierania skła-
dek, a także pozycję ustrojową i kompetencje NFZ (państwowa osoba prawna, wy-
dawanie decyzji). Natomiast stosunek między NFZ a świadczeniodawcą ma charak-
ter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z
punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia
2003 r., IV CKN 393/01, niepublikowany).
Przechodząc do wyjaśnienia przedstawionych w zagadnieniu prawnym wąt-
pliwości, należy przytoczyć przepisy, na podstawie których wątpliwości zostały wyar-
tykułowane.
Według art. 2, 47 i 49 poprzednio obowiązującej ustawy z dnia 23 stycznia
2003 r. ubezpieczeni mają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych (odpo-
wiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach nauko-
wych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finanso-
wych) objętych ubezpieczem zdrowotnym na zasadach określonych w ustawie, ma-
jących na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wy-
krywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie,
z wyłączeniami określonymi w ustawie (art. 47 ust. 1 pkt 1 do 7).
Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz
jest umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy Funduszem i
świadczeniodawcą (art. 72 ust.1), przy czym świadczenia zdrowotne nieokreślone w
umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych
wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie (ust. 2), zaś suma
kwot zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawców nie może przekroczyć wyso-
kości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu (ust. 3).
Decyzje w indywidualnych sprawach ,,z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego", do
których ustawa zaliczała, w szczególności sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem
zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, podejmował Prezes Funduszu (art. 148
ust. 1).
Z punktu widzenia przedmiotu przedstawionego zagadnienia prawnego, pod-
stawowe znaczenie ma ustalenie treści stosunku prawnego łączącego ubezpieczo-
nego z NFZ. Treść tego stosunku przesądza bowiem o istnieniu prawa do dochodze-
nia określonych świadczeń medycznych, które nie zostały objęte umową zawartą
przez NFZ ze świadczeniodawcami. Ubezpieczeni mają prawo do wszelkich świad-
czeń zdrowotnych z wyjątkiem wyłączonych na podstawie art. 47 ust. 1 pkt. 1-7 i 48
ustawy NFZ, które odpowiadają wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na
dowodach naukowych i praktyki medycznej (art. 49 w związku z art. 47 i 48), nie-
mniej prawo do ,,wszystkich niewyłączonych" świadczeń zdrowotnych przysługuje ,,na
zasadach określonych w ustawie", która przewidywała, że świadczenia zdrowotne
były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez
Oddziały NFZ, które wykonują powierzone im zadania kierując się zasadami rzetel-
ności, celowości i gospodarności (art. 49 w związku z art. 3 ust. 2). Przepis art. 72
ustawy NFZ umieszczony jest w rozdziale 6 ustawy, zatytułowanym ,,Umowy o
udzielanie świadczeń zdrowotnych", którego przepisy dotyczą bezpośrednio stosun-
ków prawnych łączących NFZ ze świadczeniodawcami. Jedynie pośrednio dotyczą
one osób ubezpieczonych, ponieważ wpływają na faktyczną dostępność świadczeń
zdrowotnych objętych powszechnym ubezpieczeniem. Przedmiotowy zakres ubez-
pieczenia zdrowotnego normowany był przez przepisy rozdziału 5 ustawy, zatytuło-
wanego ,,Świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego". Rozdział ten dotyczył relacji
między ubezpieczonym a NFZ, ponieważ określał zakres świadczeń, jakie objęte są
powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, te zaś, co wydaje się niewątpliwe, były
uzależnione od sytuacji finansowej Funduszu, a więc ograniczenia finansowe z jakimi
borykał się NFZ, musiały wpływać na ograniczenie zakresu świadczeń zdrowotnych z
art. 47 i następnych ustawy NFZ, mimo że nie wynika to z przyjętej w ustawie insty-
tucji negatywnego koszyka świadczeń zdrowotnych wyłączonych z zakresu po-
wszechnego ubezpieczenia. Podstawowym argumentem przemawiającym za udzie-
leniem przeczącej odpowiedzi na pytanie przedstawione przez skład kasacyjny Sądu
Najwyższego jest brak jednoznacznego, wyraźnego unormowania prawa do docho-
dzenia uprawnienia do określonego świadczenia zdrowotnego, które nie zostało za-
kontraktowane przez NFZ (Oddział NFZ) w umowach o udzielanie świadczeń zdro-
wotnych. Zgoda na ewentualne wydawanie indywidualnych decyzji o sfinansowaniu
przez instytucję ubezpieczeniową udzielenia określonego świadczenia zdrowotnego
konkretnemu ubezpieczonemu może znajdować umocowanie prawne jedynie w art.
148 ust. 1 ustawy NFZ, zgodnie z którym do kompetencji Prezesa Funduszu należy
rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, w
szczególności spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń.
Jednakże przepisy ustawy nie precyzują, co należy rozumieć pod pojęciem
,,ustalenia prawa do świadczeń" oraz nie określają zasad, na jakich ma się odbywać
takie ,,ustalanie". Na tej podstawie wskazywano, że prawo ubezpieczeń zdrowotnych
nie przewiduje refundowania indywidualnych kosztów leczenia, podkreślając brak
możliwości bezpośredniego ubiegania się o świadczenie przez osobę ubezpieczoną
w NFZ (tak J. Jończyk: Glosa do uchwały Sądu Najwyższego z 28 maja 2002 r., III
UZP 3/02, PiZS 2003 nr 6, s. 39).
Dodatkowym istotnym, argumentem za udzieleniem przeczącej odpowiedzi,
jest, wspomniany wyżej, ograniczony poziom środków finansowych, jakimi dysponuje
NFZ. Limituje to zakres świadczeń zdrowotnych finansowanych z powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, co nie narusza Konstytucji RP, ponieważ zgodnie z jej
art. 68 ust. 2, warunki i zakres udzielania świadczeń zdrowotnych określa ustawa
zwykła. W konsekwencji, zgodnie z art. 49 ustawy NFZ, ubezpieczony ma prawo do
świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej
opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez
Fundusz środków finansowych. Przepis ten sankcjonuje limitowanie świadczeń
zdrowotnych ze względu na brak środków.
Za taką (negatywną) odpowiedzią przemawia również treść art. 72 ustawy
NFZ. Stosownie do jego ust. 1 podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finanso-
wanych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta
pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą. Z kolei z art. 72 ust. 2 ustawy NFZ wyni-
ka, iż świadczenia zdrowotne nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz
udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach
określonych w ustawie, przy czym jednocześnie ustawa nie precyzuje - poza art.
123, z którego wynika że ubezpieczony ma prawo do refundacji wydatków poniesio-
nych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego za-
grożenia życia lub nagłego porodu udzielanych przez świadczeniodawców niezwią-
zanych umową z Funduszem - zasad udzielania świadczeń zdrowotnych nieobjętych
umową. Na tej podstawie uzasadniony jest pogląd, zgodnie z którym ustawodawca
nie przewidział innych możliwości udzielenia świadczenia zdrowotnego, które nie
zostało objęte postanowieniami umowy (umów) zawartej przez NFZ ze świadczenio-
dawcą (świadczeniodawcami). W konsekwencji ubezpieczonemu w NFZ nie przysłu-
guje możliwość do żądania ustalania prawa do określonego świadczenia zdrowotne-
go, które nie zostało objęte umową zawartą między NFZ a świadczeniodawcami.
W wyroku z dnia 19 kwietnia 2006r., II UK 129/05 (dotąd niepublikowany) do-
tyczącym przyznania refundacji na określony lek, Sąd Najwyższy trafnie przyjął, że ,,re-
gulacja prawna świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego w postaci zasad odpłatności
za zaopatrzenie w leki, przewidziana w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszech-
nym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz rozporządzeniach wykonawczych ma charakter
regulacji ścisłej i zamkniętej, nie pozostawiającej miejsca dla indywidualizacji zasad
odpłatności za leki przez kasę chorych". W ocenie Sądu, podobne zasady zostały
przyjęte w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
z 2003 r. oraz o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pu-
blicznych z 2004 r. Z przepisów tych ustaw wynika, że o ile ubezpieczenie zdrowotne
w znaczeniu jego ogólnej kwalifikacji prawnej ma charakter zobowiązaniowy, to nie-
które jego elementy mają charakter regulacji publicznoprawnej. ,,Należy do nich re-
gulacja prawna świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w postaci zaopatrzenia w
leki. W szczególności przepisy prawa nie przewidują możliwości poszerzenia katalo-
gu tzw. leków refundowanych wymienionych w powołanych rozporządzeniach w dro-
dze decyzji uprawnionego organu".
Wszystkie te uwagi można odnieść także do zasad refundacji zakupu pompy
baklofenowej, pamiętając że leczenie za pomocą pompy to nie metoda leczenia, ale
tylko jeden ze sposobów podawania choremu leku, pompa zaś to środek techniczny.
Skoro warunkiem refundacji jest aby lek albo środek pomocniczy był wymieniony w
powołanym wyżej rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r., a pompy
nie znalazły się w tym wykazie, nie będąc świadczeniem zdrowotnym, nie ma pod-
staw prawnych do ich refundacji. Z powyższego wynika, iż ustawa NFZ nie przewi-
duje innego niż umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych sposobu ustalenia za-
kresu świadczeń zdrowotnych przysługującym osobom objętym powszechnym ubez-
pieczeniem zdrowotnym, skoro nakłada na NFZ obowiązek finansowania jedynie
tych świadczeń zdrowotnych, które zostały określone w umowach zawartych ze
świadczeniodawcami.
Tak więc, w okolicznościach sprawy, nie zasługiwałoby na uwzględnienie
roszczenie o ustalenie uprawnień do danego świadczenia zdrowotnego, bowiem
możliwość takiego dochodzenia jest, w świetle nieobowiązującej już ustawy, wyłą-
czona. Przepis art. 148 ust. 1 dotyczył tylko ustalenia uprawnień do świadczeń w
sensie ogólnym ,,na zasadach przewidzianych w ustawie", nie zaś uprawnienia
(prawa) do konkretnego świadczenia zdrowotnego.
Z tych względów orzeczono jak w sentencji.
========================================